Waarom sommige staten hotspots van het coronavirus werden – en andere niet

Dit is wat we weten over waarom het coronavirus van start ging in New York en Michigan, maar niet in Ohio en Florida (tot nu toe).

Als je kijkt naar een kaart van coronavirusgevallen in de VS , kan het moeilijk zijn om patronen te ontdekken. Californië meldde enkele van de eerste coronavirusinfecties – waaronder het eerste geval van gemeenschapsoverdracht in het land – maar New York heeft 12 keer zoveel doden gemeld .





Michigan heeft ondertussen de op twee na hoogste aantal sterfgevallen door coronavirus in de VS , maar het naburige Ohio staat niet eens in de top 10.

Florida ging langzaam dicht als reactie op de pandemie, maar tot nu toe meldt het minder doden dan negen andere staten, waarvan er vele sneller in actie kwamen.

Waarom? Wat verklaart waarom sommige staten hotspots worden voor Covid-19, de ziekte die wordt veroorzaakt door het SARS-CoV-2-coronavirus, en andere niet?



Met deze vragen wendde ik me tot experts. Terwijl ze waarschuwden dat er veel is over het coronavirus en hoe pandemieën werken in de moderne samenleving die we niet kennen en waar we nog steeds over leren , gaven ze twee belangrijke verklaringen waarom sommige gebieden hotspots worden en andere niet.

Een werknemer loopt door een congrescentrum in Novi, Michigan, dat is omgebouwd tot een veldhospitaal voor de behandeling van coronaviruspatiënten.

Elaine Cromie/Getty Images

Ten eerste komt het soms neer op toeval. Sommige plaatsen hebben toevallig populaties, zoals ouderen en mensen met onderliggende medische aandoeningen, die kwetsbaarder zijn voor Covid-19. Factoren buiten de directe controle van een gebied, zoals de bevolkingsdichtheid en misschien zelfs het weer, kunnen ook bijdragen aan de verspreiding van het virus. Of een bepaalde plaats een superverspreidende gebeurtenis meemaakt, waarbij een of meer individuen het coronavirus aan een onevenredig aantal mensen doorgeven, kan ook deels op toeval berusten.



Ten tweede leek vroege actie wel degelijk om gevallen van coronavirus te voorkomen. Zelfs in staten die geen hoog aantal Covid-19-sterfgevallen hebben, is de kans groot dat die cijfers nog lager zouden zijn als ze - of als het land als geheel - eerder had gehandeld. In sommige staten is hier goed bewijs voor, maar er is ook onderzoek naar pandemieën uit het verleden om dit te staven.

Een hotspot is een weerspiegeling van de combinatie van de willekeurige aard van dingen - in termen van wie eerder harder wordt geraakt - en dan de timing van wat we niet-farmaceutische interventies noemen, zoals sociale afstand, William Hanage, een epidemioloog aan de universiteit van Harvard , heeft me verteld.

De sleutel hier is dat staten directe controle hebben over een van deze twee factoren. Aan geluk kunnen ze niet veel doen. Ze hebben weinig vermogen om te voorspellen of iemand die binnen hun grenzen is geïnfecteerd het virus naar veel mensen verspreidt, en weinig controle over hun lokale weer of bevolkingsdichtheid. Maar ze kunnen snel en agressief actie ondernemen om hun kans op een uitbraak te verkleinen - om bijvoorbeeld het risico te beperken dat iemand een superverspreider wordt of dat mensen zich in zeer dichte menigten verzamelen.



Met andere woorden, een deel hiervan komt neer op oncontroleerbaar toeval. Maar voor zover dat niet het geval is, moeten verschillende plaatsen klaar zijn om agressieve actie te ondernemen en deze zo lang als nodig vol te houden.

Kans speelt een rol bij uitbraken van Covid-19

Enkele van de belangrijkste oorzaken van een grote, dodelijke uitbraak zijn problemen die, althans voorlopig, grotendeels buiten de controle van een bepaalde plaats liggen (zelfs als het beleid van de afgelopen jaren daaraan heeft bijgedragen). Er is een rol voor geluk, zei Hanage.



De leeftijd en de algemene gezondheid van een bevolking kunnen er bijvoorbeeld toe bijdragen hoe erg een grote uitbraak wordt, waarbij oudere en minder gezonde bevolkingsgroepen meer kans hebben om ernstig ziek te worden en te overlijden aan Covid-19. Italië heeft geleden onder een van de dodelijkste uitbraken van het coronavirus ter wereld - met een sterftecijfer van meer dan 10 procent onder bevestigde gevallen - en een mogelijke verklaring daarvoor is het heeft de op een na oudste populatie in de wereld.

Verwant

De grote verschillen in de sterftecijfers van landen door het coronavirus, uitgelegd

Steden, staten en landen hadden misschien voorafgaand aan Covid-19 enkele stappen kunnen nemen om hun meer kwetsbare inwoners te beschermen tegen infectieziekten, bijvoorbeeld door betere gezondheidszorg of ouderenzorg te bieden. Maar toen het coronavirus eenmaal toesloeg, hadden plaatsen te maken met de realiteit op het terrein.

Er zijn ook andere factoren buiten de directe controle van een bepaalde plaats.

Timing is een grote. Als een plaats een van de eersten is die wordt getroffen door een nieuwe uitbraak van een ziekte, zullen er minder voorbeelden zijn om van te leren bij het uitzoeken wat te doen. Staten kijken nu naar New York als een voorbeeld van dingen die erg mis gaan, maar dat was alleen mogelijk omdat New York voor de meesten van hen hard werd getroffen. Of een plaats een van de eerste hits is, hangt grotendeels af van het toeval of, in ieder geval, variabelen die grotendeels buiten de controle van een overheid liggen.

Plaatsen met een hogere bevolkingsdichtheid zijn waarschijnlijk kwetsbaarder voor de verspreiding van het coronavirus. Plaatsen die afhankelijk zijn van volgepakt openbaar vervoer zijn waarschijnlijk ook kwetsbaarder. Het is mogelijk dat kouder weer ervoor zorgt dat het virus zich gemakkelijker verspreidt, zoals bij sommige andere virussen het geval is. (New York City, misschien niet toevallig, vinkt al deze vakjes aan omdat de dichtste stad in de VS , met de hoogste percentages openbaar vervoer en relatief koud weer.)

Of een plaats wordt getroffen door een superverspreidend evenement, kan ook aan het toeval liggen. Er zijn dingen die regeringen en burgers kunnen doen om de kans op een dergelijke gebeurtenis te verkleinen, zoals proberen mensen thuis te houden, reizen te beperken en grote bijeenkomsten te stoppen.

Maar er zijn dingen die moeilijker te controleren zijn. Misschien verspreidt iemand een virus op grote schaal voordat ze symptomatisch is en voordat bekend is dat de gemeenschap een probleem heeft met dat virus. Misschien zijn sommige mensen gewoon besmettelijker om redenen die we nog niet kennen. In sommige gemeenschappen kunnen geïnfecteerde mensen op het verkeerde moment naar hen toe reizen en een ziekte wijdverbreid verspreiden.

Het is een beetje alsof je met een dobbelsteen gooit. Een dobbelsteen kan op allerlei manieren worden geladen, die van plaats tot plaats en van tijd tot tijd verschillen, om een ​​slechte worp te voorkomen die tot een massale uitbraak leidt. Maar er is altijd een kans dat de worp heel, heel verkeerd gaat - misschien blijkt die ene persoon in een verder goed opgevoede stad die een thuisblijfbevel niet gehoorzaamt, zeer besmettelijk ondanks het feit dat hij geen symptomen vertoont, waardoor een superverspreiding evenement.

Met de coronacrisis, er is ook veel dat we niet weten , van hoe en waar het virus zich het vaakst verspreidt tot hoe dodelijk Covid-19 werkelijk is. Er kunnen variabelen zijn die van invloed zijn op uitbraken van het coronavirus waarvan we niet eens weten dat ze bestaan. Dat maakt uitbraken van het virus minder voorspelbaar en laat meer van de situatie aan het toeval over dan anders het geval zou zijn.

Vroegtijdige actie en waakzaamheid zijn belangrijk

Hoewel toeval een rol speelt in elke plaats die een hotspot wordt, betekent dat niet dat landen, staten en steden machteloos zijn - verre van dat. Experts zeggen dat regeringen tijdens een grote uitbraak moeten doen wat een overdreven reactie kan zijn: het grote doel is om voorkomen dingen niet slecht worden, dus zodra beleidsmakers reageren op een slechte uitbraak, handelen ze al te langzaam.

Elke keer dat je te maken hebt met een uitbraak, en het lijkt alsof je overdreven reageerde, dan heb je waarschijnlijk het juiste gedaan, Krutika Kuppalli, een fellow in het Johns Hopkins Center for Health Security Emerging Leaders in Biosecurity-programma, heeft me verteld .

Anders gezegd, staten moeten zoveel mogelijk doen, ook al voelt het als te veel, om de dobbelsteen te laden, zodat mensen de ziekte niet naar anderen verspreiden.

Denk aan de verhalen van Californië en New York . Ondanks het melden van enkele van de eerste Covid-19-gevallen in de VS, heeft Californië een massale uitbraak vermeden. Nogmaals, een deel daarvan kan te maken hebben met toeval of oncontroleerbare variabelen, zoals de hogere bevolkingsdichtheid en het gebruik van het openbaar vervoer in New York City, of het over het algemeen warmere weer in Californië.

Elke keer dat u te maken heeft met een uitbraak en het lijkt alsof u overdreven heeft gereageerd, heeft u waarschijnlijk het juiste gedaan

Maar een waarschijnlijke bijdrage is dat Californië, met name de San Francisco Bay Area, sneller reageerde op de uitbraak. De baai uitgegeven de eerste shelter-in-place bestelling in de VS op 16 maart en Californië uitgegeven drie dagen later een over de hele staat bevel om thuis te blijven - terwijl New York zijn eigen mandaat niet oplegde tot 22 maart . Zelfs vóór deze bevelen leken sommige delen van Californië al vroeg sociale afstand te nemen: OpenTable-gegevens suggereert dat zittend dineren op 1 maart slechts 2 procent was gedaald in New York City, maar 18 procent in San Francisco. (Het was echter slechts 3 procent lager in Los Angeles, dus niet elke stad in Californië deed hetzelfde.)

De extra dagen en weken lijken misschien niet zo veel tijd. Maar wanneer gevallen en sterfgevallen door coronavirus om de paar dagen kunnen verdubbelen, is die korte tijdspanne belangrijk. Het is exponentieel, zei Hanage. En als je er te laat mee bent, maak je het probleem veel, veel, veel erger.

Zeker omdat het coronavirus zich zonder duidelijke indicatie kan verspreiden. De Onderzoek blijkt steeds vaker dat mensen het virus kunnen overdragen voordat ze symptomen krijgen, en ongeacht of ze symptomen krijgen. Gezien het aanhoudende gebrek aan tests in de VS, kan dat betekenen dat het coronavirus zich al verspreidt voordat mensen zich ervan bewust zijn dat het in de gemeenschap is – en het kan ook betekenen dat sommige plaatsen onderschatten hoe erg hun uitbraken zijn? , mogelijk het verbergen van hotspots voordat ze te erg worden om te negeren.

Tegen de tijd dat je gevallen ziet verschijnen in het ziekenhuis, is er al een behoorlijke hoeveelheid overdracht in de gemeenschap, vertelde Natalie Dean, een professor in biostatistiek aan de Universiteit van Florida, me. Als je wacht tot dat gebeurt en je klemt je vast, op een bepaald niveau zal het op dat moment al uit de hand lopen.

Daartoe is het belangrijk dat staten niet alleen eerder op de kalender handelen, maar ook eerder in termen van hun algehele uitbraak. De thuisblijfbevelen van Ohio en Michigan werden bijvoorbeeld van kracht met slechts een verschil van twee minuten, maar de bestelling van Ohio kwam toen het verslaglegging ongeveer 100 nieuwe gevallen per dag terwijl Michigan kwam toen het was verslaglegging Meer dan 500 gevallen per dag. Dus het bevel van Ohio was waarschijnlijk effectiever in het voorkomen van een grotere uitbraak – en dat zou kunnen helpen verklaren waarom Ohio een vijfde zo veel Covid-19-sterfgevallen heeft als Michigan, ondanks een iets grotere bevolking.

Een mogelijk tegenwicht tegen de noodzaak van vroege actie is Florida. De gouverneur daar was traag om actie te ondernemen, niet uitgeven een thuisbevel tot 1 april. Toch heeft de staat nog geen enorme uitbraak gezien, vallend buiten de top 20 voor bevestigde sterfgevallen door coronavirus per 100.000 mensen.

Een deel ervan kan zijn dat Florida in zekere zin geluk heeft gehad. Misschien is het relatief uitgestrekte bevolking , gebrek aan wijdverbreid gebruik van het openbaar vervoer , en warmer weer hielp.

Maar er is nog een andere verklaring: Florida is veel meer dan de deelstaatregering, en andere delen van de staat hebben relatief vroeg actie ondernomen. Bijvoorbeeld, sommige steden, zoals Miami en Orlando , had in de weken voordat de staat actie ondernam thuisbevelen ingevoerd. Er zijn ook aanwijzingen dat Floridians sociale afstand begonnen te omarmen voordat ambtenaren het eisten: Restaurantgegevens van OpenTable laat zien dat zittend dineren in de staat in maart begon te dalen en in de tweede week van de maand instortte, met dalingen van 20 procent of meer.

Er is ook bewijs dat de werkzaamheid ondersteunt van vroege actie van de grieppandemie van 1918, die verband hield met: maar liefst 100 miljoen doden wereldwijd en ongeveer 675.000 doden in de VS . tot 2007 studie in PNAS ontdekten dat de plaatsen die sneller actie ondernamen op het gebied van sociale afstand - het sluiten van scholen en het verbieden van grote openbare bijeenkomsten - betere resultaten zagen:

Steden waar in een vroeg stadium van de epidemie meerdere interventies werden uitgevoerd, hadden pieksterftecijfers die ≈50% lager waren dan die waarin dat niet het geval was, en hadden minder steile epidemische curven. Steden waar in een vroeg stadium van de epidemie meerdere interventies werden uitgevoerd, vertoonden ook een trend naar een lagere cumulatieve oversterfte, maar het verschil was kleiner (≈ 20%) en minder statistisch significant dan dat voor pieksterftecijfers.

Een voorbeeld dat in de studie wordt genoemd, is het verschil tussen Philadelphia, dat traag handelde, en St. Louis, dat sneller was. Zoals deze grafiek laat zien, deed St. Louis het veel beter: de curve afvlakken en het voorkomen van overtollige sterfgevallen:

Een grafiek met de sterftecijfers van Philadelphia en St. Louis tijdens de grieppandemie van 1918. PNAS

Het doel van ziekte-uitbraken is om minder op Philadelphia te lijken en meer op St. Louis. En de sleutel is vroege, agressieve actie.

Staten kunnen geluk niet beheersen, maar ze kunnen waakzaam zijn

Deskundigen zijn duidelijk dat, hoewel sommige elementen zich buiten de directe controle van een stad, staat of land bevinden, niemand op geluk moet vertrouwen om ze door deze crisis te krijgen.

In plaats daarvan waarschuwden experts dat iedereen ervan moet uitgaan dat het coronavirus uiteindelijk naar hen toe zal komen. De realiteit is dat bij een volledige pandemie het risico zo wijdverbreid is dat het waarschijnlijk een kwestie van tijd, en niet van toeval, is voordat een infectie een plaats bereikt en niet de juiste voorzorgsmaatregelen neemt. Zelfs als je de dobbelstenen nu niet gooit, zei Hanage, ga je ze vrijwel zeker gooien voordat dit voorbij is.

In een groot deel van de VS betekent dat voorlopig pijnlijke maatregelen voor sociale afstand - om de curve afvlakken en zorg- en testcapaciteit opbouwen .

Experts benadrukken vooral de noodzaak van veel, veel meer testen. Terwijl Amerika sinds maart een grotere testcapaciteit heeft opgebouwd, lijkt de vooruitgang de afgelopen weken te zijn vastgelopen met ongeveer 150.000 tests per dag - verre van de 500.000 of zelfs miljoenen tests in het hele land die volgens sommige experts noodzakelijk zijn. Zelfs dat zou kunnen overdrijven hoe goed sommige staten het doen; terwijl New York een van de hoogste testpercentages in het land met 32 ​​per 1.000 mensen heeft Florida minder dan de helft van dat van 12 per 1.000 en Texas heeft zelfs minder met 6 per 1.000.

Testen blijft cruciaal om de crisis het hoofd te bieden. Het geeft ambtenaren de middelen om zieke mensen te isoleren, de mensen op te sporen en in quarantaine te plaatsen met wie de zieken in nauw contact zijn gekomen (ook wel contacttracering genoemd), en gemeenschapsbrede inspanningen te leveren als een nieuwe cluster van gevallen te groot en anders ongecontroleerd is . Zonder dit is de enige manier om met de uitbraak om te gaan meer sociale afstand te nemen, wat de economie verder schaadt, of de ziekte zijn gang te laten gaan – ten koste van mogelijk honderdduizenden of miljoenen levens .

De erkende behoefte aan meer testen is een van de belangrijkste redenen waarom een ​​groot deel van de VS op dit moment sociale afstand neemt. Het hele punt van deze sociale afstand is om ons tijd te geven om capaciteit op te bouwen om de soorten volksgezondheidsinterventies uit te voeren waarvan we weten dat ze werken, zei Dean. Als we deze tijd niet gebruiken om het testen op te schalen tot het niveau dat we nodig hebben … hebben we geen exit-strategie. En als we dingen optillen, zijn we niet beter uitgerust dan voorheen.

Maar de VS is er gewoon nog niet, met aanhoudende tekorten aan de voorraden die nodig zijn om tests uit te voeren en strakke beperkingen op wie getest kan worden.

Als we deze tijd niet gebruiken om het testen op te schalen tot het niveau dat we nodig hebben … we hebben geen exit-strategie

Om de hiaten te dichten, stellen experts, moet de federale overheid de testcriteria versoepelen, investeren in nieuwe voorraden en laboratoria en de toeleveringsketens beter coördineren om onder meer knelpunten aan te pakken. Staten, met beperkte middelen en weinig controle over de nationale toeleveringsketen, kunnen dit simpelweg niet allemaal alleen doen.

Dergelijke oplossingen zijn echter gemakkelijker gezegd dan gedaan. Deskundigen waarschuwen dat de volgende testfase veel moeilijker zal zijn dan de beginfase, die grotendeels vereiste dat bestaande laboratoria moesten beginnen met het testen van het coronavirus – het laaghangende fruit.

We hebben deze maand aanzienlijke vooruitgang geboekt bij het opvoeren van tests, Scott Gottlieb, een voormalig commissaris van de Food and Drug Administration, schreef in een tweet op 10 april. Maar er werd veel winst geboekt door spelers in gevecht te brengen (klinische laboratoria, academische laboratoria). Nu moeten we de laboratoriumcapaciteit, platforms, doorvoer, testkits uitbreiden. Het zal moeilijker zijn om de volgende miljoen tests per week te krijgen dan om de eerste te worden.

Totdat dat werk is gedaan, zullen staten voorzichtig moeten blijven. Hoewel een deel van het Covid-19-risico te wijten is aan onbeheersbare factoren, zoals agressieve vroege actoren: Californië , Duitsland , en Zuid-Korea laten zien dat het risico kan worden beperkt. Het is belangrijk dat steden, staten en landen dit niet allemaal aan het toeval overlaten.