We kijken niet naar de belangrijkste vaccinstatistieken
Iedereen wil weten hoe goed de vaccins werken. Maar een belangrijke statistiek wordt bijna nooit besproken.
De Food and Drug Administration werkt aan duizenden pagina's documentatie voor een noodtoelating van het Johnson & Johnson-vaccin, dat deze maand zou kunnen worden goedgekeurd. De meeste staten zijn geleidelijk uitbreiden van de geschiktheid voor vaccins , neemt de productie van de mRNA-vaccins van Pfizer en Moderna toe, en nieuwe onderzoeken laten ook goede resultaten zien voor aanvullende vaccinkandidaten.
Het nieuws over het Covid-19-vaccinfront was de laatste tijd behoorlijk goed – misschien zo goed dat ons perspectief op de strijd tegen de pandemie misschien een beetje vervormd raakt.
Voorbeeld: de berichtgeving in de media en de publieke ontvangst van de Johnson & Johnson (J&J) vaccin. Resultaten van zijn beproevingen werden vorige week vrijgelaten. Volgens het bedrijf zou het in de eerste helft van dit jaar 100 miljoen doses moeten kunnen afleveren. Maar dit goede nieuws is niet begroet met het enthousiasme dat gepaard ging met aankondigingen over de Pfizer en Modern vaccins.
Misschien komt dat omdat in zijn klinische proef het J&J-vaccin een werkzaamheidsgetal had - het percentage gevallen dat volledig werd voorkomen - van 66 procent . Vergeleken met de 95 procent werkzaamheidspercentage voor het Pfizer-vaccin en de 94,1 tarief voor Moderna's , ziet het vaccin van Johnson & Johnson er gewoon niet zo goed uit.
Maar in een ander opzicht waren de resultaten van het Johnson & Johnson-vaccinonderzoek ongelooflijk bemoedigend. Dezelfde proef toonde aan dat het vaccin van J&J Covid-19-gevallen veel milder maakt, wat betekent dat je misschien nog steeds ziek wordt, maar dat je veel minder kans hebt om in het ziekenhuis te worden opgenomen of te overlijden. Inderdaad, op dat front presteert het J&J-vaccin net zo goed als dat van Pfizer en Moderna, een feit dat in het nieuws te weinig lijkt te zijn verkocht dekking erover.
Om de effectiviteit van J&J in een andere context te plaatsen, denk eens aan de griep. Griepvaccins voorkomen meestal niet dat u ziek wordt van de griep, maar maken de griep veel minder erg als u het oploopt en minder dodelijk voor risicopopulaties. Een Covid-19-vaccin dat daarop leek – een vaccin waardoor je veel minder kans had om in het ziekenhuis te worden opgenomen of te overlijden, en de ziekte milder maakte – zou nog steeds voldoende zijn om de pandemie te beëindigen en ons ons leven terug te geven.
Dat is precies wat we hebben met de huidige oogst van vaccins, waaronder de drie die niet zo goed zijn ontvangen als die van Pfizer en Moderna. Niemand die twee doses kreeg in klinische onderzoeken voor de Moderna- en Pfizer-vaccins, is in het ziekenhuis opgenomen of overleden, en hetzelfde geldt voor de nieuwe vaccins van Johnson & Johnson, Oxford/AstraZeneca en Novavax (die nog niet zijn goedgekeurd in de VS). Elk van de vaccins heeft aangetoond: heel hoge bescherming tegen ernstige Covid-19 in proeven.
Dus waarom praten we daar niet over?
Hoe werkzaamheid de maatstaf werd voor vaccinsucces
De vaccins die zijn ontwikkeld tegen Covid-19 kunnen mensen op drie manieren beschermen. Ten eerste kunnen ze ervoor zorgen dat de gevaccineerde persoon minder snel de ziekte krijgt. Dat heet werkzaamheid. Het is het nummer dat de krantenkoppen haalde toen de resultaten van Pfizer en Moderna dit najaar uitkwamen - respectievelijk 95 procent en 94,1 procent werkzaamheid. Voor elke 20 mensen in de controlegroep die symptomen van Covid-19 ontwikkelden, deed slechts één in de gevaccineerde groep dat.
Dat is een ongelooflijke prestatie, en het is wat de meeste aandacht heeft gekregen in de berichtgeving over de vaccins. Maar het heeft de discussie over de andere twee manieren overschaduwd waarop een vaccin tegen Covid-19 mensen kan beschermen.
De tweede is dat de vaccins lijken te maken gevaccineerde mensen die de ziekte minder snel overdragen; nieuw onderzoek suggereert dat de Pfizer- en Moderna-vaccins dit ook doen, hoewel onvolmaakt (dus je moet nog steeds voorzichtig zijn met niet-gevaccineerde mensen).
En de derde manier waarop de vaccins mensen kunnen beschermen is door ervoor te zorgen dat wanneer een gevaccineerde persoon de ziekte wel krijgt, ervaren ze een milde vorm en zullen ze waarschijnlijk geen ziekenhuisopname nodig hebben of het risico lopen te overlijden.
Deze laatste bevinding is een groot probleem. Zolang vaccins ervoor kunnen zorgen dat Covid-19, zelfs als je het krijgt, niet erg slecht is, kunnen we ze gebruiken om onze uitweg uit de pandemie te vinden. Maar dit effect van de vaccins is grotendeels verwaarloosd.
Nu is er een reden waarom de krantenkoppen zich hebben gericht op de werkzaamheid van het voorkomen van alle ziekten in plaats van op ernstige ziekten: dit is waar de vroegste klinische onderzoeken voornamelijk voor waren opgezet om te bestuderen.
Elke klinische studie definieert vooraf een primair klinisch eindpunt: de uitkomstonderzoekers zijn vooral gericht op studeren. De studie is ontworpen om een voldoende grote steekproefomvang te hebben om verschillen in deze primaire uitkomst te detecteren tussen de proefgroep en de placebogroep. Voor de vaccinonderzoeken was het primaire klinische eindpunt grotendeels symptomatische Covid-19-infectie (hoe mild of ernstig ook) , of, in sommige gevallen, een positieve Covid-19 PCR-test.
Het is logisch dat de onderzoeken dat eindpunt bepalen. Het ontwerpen van een onderzoek om zeldzame gebeurtenissen zoals ziekenhuisopname of overlijden te meten is veel moeilijker dan het ontwerpen van een onderzoek om relatief veel voorkomende gebeurtenissen zoals infectie te meten. Covid-19 is een enge ziekte, maar minder dan 1 procent van de mensen die het krijgen, zullen eraan overlijden. Dat betekent dat een onderzoek dat is opgezet met overlijden door Covid-19 als primair klinisch eindpunt enorm zou moeten zijn, met mogelijk honderdduizenden deelnemers. Om de exacte frequentie van zeldzame gebeurtenissen vast te stellen, zijn veel gegevens nodig, en vaccinontwikkelaars zouden slechts een beperkt aantal mensen in hun eerste klinische onderzoeken kunnen betrekken, omdat het werven en coördineren van deelnemers duur en tijdrovend is.
Dus in plaats daarvan meten de meeste onderzoeken voornamelijk hoeveel gevallen van Covid-19 de vaccins voorkomen. Zij doen gegevens verzamelen over ziekenhuisopnames en sterfgevallen, maar het is niet het primaire resultaat dat hun onderzoeken moeten meten, en dat wordt weerspiegeld in persberichten, media-aandacht en het populaire begrip van hoe goed de vaccins werken.
Toevallig zijn die gegevens over ziekenhuisopnames en sterfgevallen ziet er echt goed uit. Er zijn inderdaad nul gevallen van ziekenhuisopname of overlijden geweest in klinische onderzoeken voor: alle van deze vaccins. Maar daar horen we minder over, deels omdat de onderzoeken niet met die uitkomst in gedachten zijn ontworpen.
Deze focus op het voorkomen van gevallen, in plaats van het voorkomen van gevallen en ziekenhuisopnames en sterfgevallen kunnen hebben geleid tot: de gevoel dat de nieuwe, niet-goedgekeurde vaccins slechter zijn, en dat het oké is dat de VS hun goedkeuring en distributie niet bespoedigen omdat mensen toch liever de betere vaccins zouden krijgen. Deze redenering zou begrijpelijk zijn als sommige vaccins 95 procent effectief zijn in het voorkomen van ziekenhuisopname en overlijden en andere slechts 60 procent effectief zijn. Maar in dit geval, het is een fout, aangezien alle vaccins volgens deze maatstaf niet te onderscheiden zijn.
De focus op het bestuderen van de werkzaamheid, in plaats van het bestuderen van ziekenhuisopname en overlijden, heeft invloed op belangrijke beleidsoproepen.
Zuid-Afrika de uitrol van het AstraZeneca-vaccin opgeschort nadat uit een nieuwe studie bleek dat het vaccin erg laag was - potentieel nul — werkzaamheid tegen de variant van de ziekte die in het land overheerst. Het is duidelijk dat die bevinding was echt slecht nieuws voor het AstraZeneca-vaccin. Maar minder breed werd uitgezonden was het feit dat niemand in de studie ernstig ziek werd of werd opgenomen in het ziekenhuis vanwege Covid-19 (niemand in de placebogroep deed dat ook; de studie was klein en bevatte geen risicopatiënten).
Laten we duidelijk zijn: terwijl andere onderzoeken overtuigend hebben aangetoond dat het AstraZeneca-vaccin beschermt tegen ziekenhuisopname en overlijden, lijkt het minder goed te werken tegen de Zuid-Afrikaanse virusvariant, en dat zou wel eens kunnen betekenen dat het minder goed werkt om ziekenhuisopname en overlijden te voorkomen goed. Een cruciaal voorbehoud hierbij is dat: de onderzoekspopulatie was jong; we hadden niet veel ziekenhuisopnames of sterfgevallen binnen die leeftijdsgroep verwacht. Het zou dus kunnen dat het AstraZeneca-vaccin zeer beperkt bruikbaar is tegen de nieuwe stam. Of het kan zijn dat het AstraZeneca-vaccin een zeer sterke bescherming biedt tegen ernstige ziekten van de nieuwe stam. Het onderzoek is niet opgezet om die vraag te beantwoorden, dus we weten het gewoon niet.
In dat opzicht is het besluit van Zuid-Afrika om de uitrol van het AstraZeneca-vaccin op te schorten op basis van de ontmoedigende gegevens logisch. Maar landen die zich hebben gericht op statistieken over ziekenhuisopname en overlijden, in plaats van statistieken over werkzaamheid, hebben de tegenovergestelde oproep gedaan.
Ik denk dat het belangrijk is dat mensen in gedachten houden dat ze allemaal, naar onze mening, effectief zijn in het bieden van een hoge mate van bescherming tegen ernstige ziekte en overlijden, wat het allerbelangrijkste is, de Britse premier Boris Johnson zei , ter verdediging van de voortdurende uitrol van het AstraZeneca-vaccin in Groot-Brittannië.
Landen staan hier voor moeilijke keuzes, en hun leiders zouden een veel beter geïnformeerde beslissing kunnen nemen als er een onderzoek was geweest met voldoende statistische kracht - veel meer deelnemers - om te detecteren of het vaccin bescherming biedt tegen ziekenhuisopname en overlijden. Zoals het is, geeft de begrijpelijke focus op werkzaamheid ons eenvoudigweg niet veel informatie over deze essentiële vraag.
De communicatie-uitdaging van vaccinstatistieken
In de afgelopen weken zijn enkele volksgezondheidsdeskundigen begonnen om het gesprek over vaccins te veranderen om zich te concentreren op de belangrijkste ziekenhuisopnames en sterftecijfers. Een persoon die deze inspanning leidt, is Ashish Jha, decaan van de Brown University School of Public Health, die op 31 januari tweette:
Ik krijg vaak vragen over verschillende vaccins en hun werkzaamheid
— Ashish K. Jha, MD, MPH (@ashishkjha) 1 februari 2021
Elke proef volgt, rapporteert de werkzaamheid anders
Momenteel hebben we voorlopige resultaten voor Novavax en J&J
Maar welke cijfers zijn belangrijk? Waar moet je op letten?
Hier is één set gegevens om bij te houden. In een eenvoudige tabel pic.twitter.com/9m2OBgqcla
Een opmerking over deze gegevens: het verwijst alleen naar de klinische onderzoeken. Nu het vaccin in de wereld is, krijgen we gegevens uit de echte wereld. Het nieuws is nog steeds goed: 700.000 mensen in Israël zijn ingeënt met de Pfizer- en Moderna-vaccins, en er zijn zelfs een paar ziekenhuisopnames geweest - 16 om precies te zijn, voor een percentage van 0,002 procent - en geen doden.
Jha's boodschap werd breed gedeeld, maar effectiviteit blijft de statistiek waar mensen zich op fixeren.
Communicatie over ernstige ziekte en ziekenhuisopname staat voor een zware strijd. Werkzaamheid is veel gemakkelijker uit te leggen - word je ziek of niet? Voor ernstige ziekten daarentegen hebben veel onderzoeken enigszins verschillende maatstaven voor ernst. En hoewel er op dit moment nul ziekenhuisopnames en nul sterfgevallen zijn door iemand die is gevaccineerd in de klinische onderzoeken voor een van de Pfizer-, Moderna-, Novavax-, AstraZeneca- en Johnson & Johnson-vaccins, betekent dit niet dat die resultaten gegarandeerd zijn. (Nogmaals, in Israël is tot nu toe 0,002 procent in het ziekenhuis opgenomen - dat is heel, heel laag, maar het is niet nul.)
Bovendien, terwijl de pandemie zich uitstrekt tot in het tweede jaar, zijn we allemaal wanhopig op zoek naar zekerheid. Deze studie verzamelde gewoon niet genoeg gegevens om ons te vertellen wat we hoopten te leren, is niet het antwoord dat iemand van ons zoekt. De werkzaamheid van de vaccins is bekend; hun effectiviteit tegen ziekenhuisopname en overlijden is bekend als zeer hoog, maar niet met zekerheid vast te stellen, vooral niet tegen de Zuid-Afrikaanse variant. Al deze vormen een buitengewone uitdaging voor volksgezondheidsfunctionarissen en de media om te communiceren.
Maar een verschuiving van een focus op werkzaamheid naar een focus op verbeterde resultaten is essentieel voor een goede vaccinbesluitvorming. Moderna en Pfizer kunnen alleen niet genoeg mRNA-vaccins produceren om de pandemie te beëindigen, dus de publieke omhelzing van het Johnson & Johnson-vaccin – en mogelijk de AstraZeneca- en Novavax-vaccins, waar we op wachten om meer te leren – zou een enorm verschil kunnen maken om te zien of de dingen in de VS in april of in augustus weer normaal worden. Dat is een verschil van mogelijk honderdduizenden verloren levens.
