Het VK staat op het punt om opzettelijk vrijwilligers met Covid-19 te infecteren om vaccins te testen
Een proef met menselijke uitdaging heeft zojuist ethische goedkeuring gekregen. Dit is welke gegevens het kan opleveren - en waarom het erg controversieel is.
Dit verhaal maakt deel uit van een groep verhalen genaamd 
De beste manieren vinden om goed te doen.
Binnenkort raakt een groep gedurfde vrijwilligers - expres - besmet met Covid-19.
Ze zijn jong. Ze zijn gezond. En ze willen dat wetenschappers hen een kandidaat-vaccin geven en ze vervolgens opzettelijk blootstellen aan het coronavirus, zodat we allemaal sneller kunnen achterhalen of het vaccin effectief is.
Dit wordt een proef met een menselijke uitdaging genoemd en het gaat van start in het VK binnen een maand , nu een ethische commissie het de nodige goedkeuring heeft gegeven. Wetenschappers hebben in het verleden dergelijke proeven uitgevoerd voor griep, malaria, tyfus, dengue en cholera, maar dit zal de eerste ter wereld zijn voor Covid-19.
De proef is om voor de hand liggende redenen controversieel: de vrijwilligers kunnen ziek worden of zelfs overlijden. Maar voorstanders beweren dat het de ontwikkeling van meer succesvolle vaccins zou versnellen, wat zou kunnen betekenen dat vele duizenden levens gered zouden kunnen worden.
De vaccins die we al hebben, zoals die van Pfizer en Modern - werden ontwikkeld via conventionele klinische onderzoeken, niet via menselijke challenge-onderzoeken.
Dit is het verschil tussen de twee soorten onderzoeken: een conventionele proef vaccineert mensen en wacht vervolgens maanden om te zien of ze toch besmet raken terwijl ze hun normale leven leiden. Een challenge-proef elimineert de hele afwachtende periode door mensen te vaccineren, ze ter plekke aan het virus bloot te stellen en te zien hoe goed het vaccin hen beschermt. De resultaten komen extreem snel binnen en ze zijn betrouwbaar leerzaam omdat wetenschappers alle omstandigheden kunnen beheersen. Ze weten precies aan wie ze zijn blootgesteld, aan welke grote dosis virus ze zijn blootgesteld en hoe hun immuunsysteem dag na dag reageerde.
Hoewel sommige Covid-19-vaccins die zijn ontwikkeld door middel van conventionele proeven al in de wereld zijn, zeggen voorstanders dat we toch moeten doorgaan met uitdagingsproeven, omdat ze de ontwikkeling van betere vaccins van de tweede generatie kunnen versnellen en wetenschappers nuttige gegevens kunnen geven over hoe de ziekte zich ontwikkelt in het lichaam en hoe het immuunsysteem reageert.
Een bedrijf genaamd Open Orphan en haar dochteronderneming hVIVO zullen het onderzoek in het VK uitvoeren. Alleen gezonde vrijwilligers van 18 tot 30 jaar mogen deelnemen. Het challenge-onderzoek is niet bedoeld om conventionele klinische proeven te vervangen die nog gaande zijn voor de verschillende vaccins in ontwikkeling - de verschillende soorten proeven zullen parallel verlopen.
Veel jongeren riepen om deel te nemen aan de challenge trial. De belangenbehartigingsgroep 1Dag Eerder verzamelde de namen van bijna 39.000 mensen in 166 landen die zeiden dat ze geïnteresseerd zouden zijn in vrijwilligerswerk.
In juli 2020 stuurde de groep een open brief aan Francis Collins, het hoofd van de National Institutes of Health (NIH), die oproept tot menselijke challenge-proeven in de VS. De brief is ondertekend door vele vooraanstaande filosofen en psychologen, waaronder Peter Singer, Steven Pinker en Rebecca Goldstein. Tot dusver hebben de VS geen groen licht gegeven voor een challenge-proef, hoewel het National Institute of Allergy and Infectious Diseases betaalt voor de voorbereiding van de virale stammen die nodig zouden zijn als een proef het groene licht krijgt. In België heeft de regering $ 23,6 miljoen uitgetrokken voor faciliteiten voor het hosten van dergelijke proeven, waaronder mogelijk Covid-19.
De Britse proef zal beginnen met een eerste fase die helemaal niet gaat over het testen van vaccins; het gaat om het beantwoorden van een inleidende vraag die de basis legt voor het later testen van vaccins. De vraag is: aan hoeveel van het virus moet iemand worden blootgesteld om een infectie te veroorzaken?
Wetenschappers zullen een kleine groep niet-gevaccineerde vrijwilligers (ergens tussen de 50 en 90 mensen) blootstellen aan een zeer lage dosis van het virus, en deze geleidelijk verhogen totdat ze de Goudlokje-dosis vinden - genoeg om de meeste deelnemers te infecteren, maar niet genoeg om ze erg ziek te maken . Alle deelnemers krijgen het virus toegediend, omdat er geen controlegroep is, en iedereen wordt betaald voor hun tijd. Ze zullen meer dan twee weken worden opgesloten in een quarantainevoorziening om te voorkomen dat ze iemand anders besmetten, en zodat artsen ze 24/7 kunnen controleren en onmiddellijk medische zorg kunnen geven zodra ze tekenen van ziekte vertonen.
Pas nadat deze eerste fase in het voorjaar is afgerond, zou het bedrijf vrijwilligers daadwerkelijk kandidaat-vaccins injecteren om hun effectiviteit te bestuderen. Op dat moment zou er een controlegroep zijn. De helft van de vrijwilligers krijgt een vaccin, de andere helft een placebovaccin en ze zullen allemaal worden blootgesteld aan het virus, legt Andrew Catchpole uit, de wetenschappelijk directeur van Open Orphan, die het onderzoek leidt.
Maar er is geen betrouwbare remedie voor Covid-19. Dus onder deze omstandigheden zeggen sommigen dat het onethisch is om gezonde mensen te infecteren met een virus dat de dood of langdurige invaliditeit kan veroorzaken, vooral nu het vaccin daadwerkelijk in de echte wereld circuleert. Laten we de problemen opsplitsen om te begrijpen of en hoe een menselijke uitdagingsproef voor een Covid-19-vaccin ethisch kan worden uitgevoerd.
Kunnen vrijwilligers in dit geval echt geïnformeerde toestemming geven?
Een van de beroemdste gedachte-experimenten van de filosofie staat bekend als de Trolley probleem . Het stelt dit dilemma voor: moet je de actieve keuze maken om een op hol geslagen karretje om te leiden zodat het één persoon doodt, als je daarmee kunt voorkomen dat vijf mensen langs een ander spoor worden gedood?
Consequentialisten of utilitaristen zeggen meestal ja, omdat je het algemene goede maximaliseert en de gevolgen belangrijk zijn. Deontologen (ook bekend als Kantianen) zeggen meestal nee, omdat je de plicht hebt om niemand te doden als een middel om een doel te bereiken en je plichten zijn waar het om gaat.
Een challenge-proef is een beetje zoals een trolleyprobleem. We hebben het over het mogelijk opofferen van een paar gezonde vrijwilligers om het leven van vele duizenden andere mensen te redden. Nogmaals, de utilitarist zou zeggen dat we door moeten gaan met het proces vanwege het enorme potentieel voor het goede. Maar de deontoloog zou kunnen beweren dat we de plicht hebben om een gezond persoon niet te infecteren met een levensbedreigende ziekte waarvoor we geen genezing hebben.
Er is echter een cruciaal verschil: de mensen die worden overreden in het Trolley-probleem stemmen niet in met hun lot. De vrijwilligers in een uitdagingsproef zijn.
Of zijn ze?
Ik ben er niet van overtuigd dat we daadwerkelijk geïnformeerde toestemming van mensen kunnen krijgen, aangezien we nog steeds de opkomende effecten van langdurige Covid zien, zei Angela Rasmussen, een viroloog verbonden aan de Georgetown University, me afgelopen oktober. Ze verwees naar het feit dat, voor ten minste 10 procent van de mensen die Covid-19 oplopen, enkele van de slecht begrepen effecten van de ziekte – variërend van hersenmist tot longlittekens tot hartaandoeningen – kan maanden duren . Wetenschappers hebben nog geen duidelijk inzicht in de risicofactoren voor Covid-19 op de lange termijn en kunnen de duur ervan ook niet voorspellen.
Sommige ruzie maken dit is geen probleem: de onderzoekers die een proef met menselijke uitdagingen uitvoeren, kunnen de vrijwilligers gewoon informeren dat er nog veel onzekerheid bestaat over Covid-19 en dat ze zich mogelijk aanmelden voor langdurige invaliditeit. De vrijwilligers kunnen instemmen met de onzekerheid.
Rasmussen is niet overtuigd. Mensen gaan dat afwijzen, vertelde ze me. Ik denk niet dat het mogelijk is om de ernst over te brengen door alleen maar te zeggen dat het onzeker is. Haar overtuiging komt voort uit persoonlijke ervaring: in 2014 zat ze in een NIH-panel over chronisch vermoeidheidssyndroom. Ze had de feiten over de aandoening gelezen, maar zei dat ze de kwaliteit van het lijden dat het in het leven van mensen bracht niet volledig had geïnternaliseerd, totdat ze mensen ontmoette die de aandoening hadden.
Fysiek niet in staat zijn om uit bed te komen en artsen je niet geloven en je leven volledig moeten veranderen - het is niet het soort dingen dat je per se kunt begrijpen door een geïnformeerde toestemmingsdocument te lezen, zei Rasmussen.
Evenzo begrijpen vrijwilligers in een proef met menselijke uitdagingen, die jonge mensen zullen zijn zonder ervaring met aanhoudende ziekte, op emotioneel niveau misschien niet wat het betekent om zichzelf bloot te stellen aan langetermijneffecten van Covid-19. Gegevens Uit eerdere studies blijkt dat er een kloof is tussen het begrijpen van gezondheidsrisico's op intellectueel niveau en het emotioneel waarderen ervan.
Desalniettemin zei de filosoof en MacArthur-geniale subsidiewinnaar Rebecca Goldstein dat het voor haar bijna een goed idee was om de brief van 1DaySooner te ondertekenen ter ondersteuning van uitdagingsproeven.
Ik heb meer vertrouwen in het vermogen van mensen om de gevolgen van dingen te begrijpen, en in het ongelooflijke verantwoordelijkheidsgevoel van sommige mensen jegens anderen, vertelde ze me afgelopen oktober. Misschien is het moeilijk voor te stellen dat er echt altruïstische mensen zijn, en we denken: 'Oh, ze begrijpen gewoon niet dat hen kwaad kan worden.' Maar ik geloof wel dat er zulke mensen zijn.
Haar overtuiging komt ook voort uit persoonlijke ervaring, namelijk de ervaring van haar joodse familie tijdens de Tweede Wereldoorlog. Ik besta alleen omdat sommige van mijn Hongaarse voorouders werden verborgen door mensen die het waagden! Ze wisten precies wat er met hen zou gebeuren als ze gepakt zouden worden. En ze deden het toch. Voor mij is dit hetzelfde.
Goldstein voerde ook aan dat het soort redenering van Rasmussen consequenties zou hebben waar we als samenleving gewoon niet mee kunnen leven. We laten mensen vrijwilligerswerk doen voor het leger, politieagenten worden, brandweerlieden worden, zei ze. Hoe is dat anders? Ze zijn jong en voelen zich onkwetsbaar. Toch hebben we ze nodig.
Zou betalende vrijwilligers uitbuiting zijn?
Er is hier nog een complicerende factor: geld. Het betalen van vrijwilligers voor hun deelname kan een problematische stimulans vormen voor mensen met een laag inkomen om deel te nemen aan een proef die hun gezondheid zou kunnen schaden, wat aantoonbaar uitbuiting is.
Vrijwilligers zullen zijn betaalde ongeveer $6.240 om deel te nemen aan de Britse challenge-proef, die meer dan twee weken in quarantaine inhoudt, plus een jaar lang follow-upbezoeken.
In een tijd waarin de werkloosheid enorm stijgt, zal het voor sommige mensen aantrekkelijk zijn om een paar duizend dollar te verdienen door mee te doen aan een dergelijke studie, zei Rasmussen.
Goldstein deelt deze zorg. Ik ben daar een beetje zenuwachtig voor, om je de waarheid te zeggen, zei ze. Het lijkt me dat dat de prikkel vertroebelt.
Maar Seema Shah, een bio-ethicus in het Lurie Children's Hospital van Chicago en Northwestern University, zei dat we aan de keerzijde moesten denken. Als mensen niet worden gecompenseerd voor hun tijd, worden ze uitgebuit. Ze worden gevraagd om het onderzoek te subsidiëren. Dat lijkt niet eerlijk.
Ze zei dat het een goede oplossing is om deelnemers de reis van en naar de proeflocatie te vergoeden en te compenseren voor hun tijd. In het bijzonder zouden ze een loon moeten krijgen dat gelijk is aan wat ze zouden verdienen voor het doen van andere soorten ongeschoolde arbeid. Bovendien moeten ze gratis medische zorg krijgen, ook voor eventuele langetermijneffecten die kunnen voortvloeien uit deelname aan het onderzoek.
Dit is in lijn met de loon-betalingsmodel jaren geleden geschetst door verpleegster-bio-ethicus Christine Grady. Meer recentelijk hebben bio-ethici een verslag doen van uit te leggen hoe terugbetaling en compensatie ethisch kunnen worden uitbetaald in het geval van Covid-19 challenge-onderzoeken in het bijzonder.
In dat rapport wordt opgemerkt dat ongepaste aansporing op basis van het beschikbare bewijs geen significant probleem lijkt te zijn. Dat is in grote lijnen de indruk die naar voren komt uit interviews met aspirant-vrijwilligers. Velen van hen lijken niet gemotiveerd te zijn door financiële nood, maar door altruïsme.
De woorden van Danica Marcos, een 22-jarige toekomstige vrijwilliger, zijn kenmerkend voor hun grondgedachte. Zoveel mensen worstelen nu, en ik wil dat deze pandemie voorbij is, ze vertelde de Associated Press. Elke dag die doorgaat, zijn er meer gevallen, sterven er meer mensen. En als deze vaccinproef zou kunnen betekenen dat deze periode van trauma voor de hele wereld eerder voorbij zal zijn, dan wil ik helpen. Daar wil ik deel van uitmaken.
Van zijn kant zei Catchpole dat hij behoorlijk geschrokken was van het aantal jonge mensen dat vrijwilligerswerk wilde doen. Binnen een week hadden we meer dan 40.000 aanmeldingen. Ze hebben vrijwel onze website en onze telefoons gecrasht. En we zien een hoog percentage heel openlijk die altruïstische redenen noemen om hun steentje bij te dragen.
Hoeveel zou een menselijke uitdaging ons wetenschappelijk helpen?
Aanvankelijk pleitten voorstanders voor challenge-proeven omdat ze ons zouden helpen sneller een Covid-19-vaccin te ontdekken. Maar nu vaccins daadwerkelijk in de wereld zijn, zouden sommigen kunnen beweren dat er minder urgentie is - of in ieder geval niet genoeg om de risico's van een challenge-proef op zich te nemen.
We hebben al vergunningen voor gebruik in noodgevallen voor vaccins die klinische proeven hebben ondergaan, zoals de Pfizer en Modern vaccins. De reden dat deze onderzoeken snel resultaten hebben opgeleverd, is dat veel landen er totaal niet in zijn geslaagd Covid-19 onder controle te krijgen. Omdat het virus zich door populaties heeft verspreid, heeft het genoeg mensen in de monsters van Pfizer en Moderna besmet, zodat de wetenschappers de gegevens konden krijgen die ze nodig hadden.
Dus de zaak voor een uitdagingsproef is veranderd. Ook al brengt het ons niet bij de eerste vaccin sneller, zeggen voorstanders, het zou de ontwikkeling van betere vaccins van de tweede generatie kunnen versnellen. Het eerste vaccin is immers zelden het beste, en het is waarschijnlijk dat er de komende jaren een paar verschillende vaccins op de markt zullen komen - vooral met de dreiging van virusvarianten.
Voor mij is de vraag: is het risico om zo'n proef te doen voldoende laag en gerechtvaardigd door de waarde? zei Shah, de bio-ethicus. En ik denk dat we ons op een punt bevinden waarop we de grenzen verleggen van wat in andere soorten onderzoek is geaccepteerd.
Aan de ene kant is de waarde om ons sneller tot een vaccin van de tweede generatie te brengen aanzienlijk. Over het algemeen heeft u, om de kosten van een medicijn of interventie te verlagen, ten minste vier andere versies ervan nodig die op de markt verkrijgbaar zijn. Als je erover nadenkt om het vaccin in landen te krijgen die grote behoefte hebben maar niet in staat zijn om enorme bedragen te betalen, kun je je voorstellen dat er echt behoefte is om goedkopere vaccins voor hen te ontwikkelen, zei ze.
Bovendien zou een challenge-onderzoek wetenschappers waardevolle informatie kunnen bieden over bijvoorbeeld de pathogenese van de ziekte, of over de immuunreacties die gevaccineerde mensen ontwikkelen wanneer ze worden blootgesteld aan het virus.
Rasmussen, de viroloog, erkent dat dit nuttige informatie kan zijn, maar zegt dat het niet dringend nodig is; een uitdagingsonderzoek kan wachten tot we betere reddingstherapieën hebben.
In de tussentijd, betoogde Rasmussen, zal het gebrek aan diversiteit in een challenge-onderzoek het wetenschappelijke nut ervan beperken. Er zal een challenge-proef moeten worden gedaan bij jonge gezonde mensen, en dat is prima, maar dat zal ons niet echt vertellen hoe het vaccin werkt bij mensen die het het meest nodig hebben - ouderen, immuungecompromitteerde mensen en mensen met onderliggende medische aandoeningen.
Verwant
Wie moet als eerste het Covid-19-vaccin krijgen? Het debat over gelijkheid versus gelijkheid, uitgelegd.
Dat gezegd hebbende, het is niet zo dat zo'n proef ons niets zou vertellen dat van nut is voor deze kwetsbare bevolkingsgroepen. Als we een vaccin hebben dat werkt bij jonge gezonde mensen, werkt het misschien niet zo goed bij ouderen, omdat hun immuunsysteem niet zo goed werkt - maar de kans is groot dat het tot op zekere hoogte nog steeds effectief zal zijn.
Bovendien, zei Catchpole, is het net zo belangrijk om een vaccin te doden dat geen kans krijgt als om een vaccin te promoten dat dat wel doet. Als we het challenge-model in de jongere populatie kunnen gebruiken om te zien welk vaccin niet werkt, kunnen we heel snel lezen en prioriteit geven aan het volgende kandidaat-vaccin.
Dus waar laat dat ons? Shah zei dat het haar op dit moment niet duidelijk is dat de waarde van Covid-19-uitdagingsproeven de risico's behoorlijk rechtvaardigt. Ik ben blij dat ik niet degene ben die moet bellen, eerlijk gezegd, want ik denk dat het nog steeds een zeer nauwe vraag is of ze terecht zijn. Er is ruimte voor redelijke mensen om het oneens te zijn.
Veel mensen staan wantrouwend tegenover extreme altruïsten. Waarom?
Door dit hele debat heen loopt een fundamentele vraag over de menselijke natuur: is echt altruïsme mogelijk?
Sommige mensen zijn daar zeer sceptisch over, en de open brief die deze zomer door 1DaySooner is uitgebracht, bevat een fascinerende paragraaf die dat besef verraadt: Decennia van psychologisch onderzoek naar zeer altruïstisch gedrag heeft aangetoond dat een groot, en waarschijnlijk groeiend, deel van de algemene populatie is bereid om zinvolle risico's te nemen om anderen te helpen vanwege oprecht altruïstische motivatie in plaats van ongevoeligheid voor risico's, psychopathologie of andere ethisch relevante motieven.
We kunnen de impliciete bezorgdheid afleiden dat mensen misschien wantrouwend staan tegenover iemand die zich vrijwillig aanmeldt om Covid-19 te krijgen - dat ze kunnen aannemen dat een dergelijke vrijwilliger irrationeel moet zijn of niet in staat is de risico's te begrijpen.
Deze bezorgdheid over altruïsme is niet nieuw. Een lange reeks filosofen en economen heeft achterdocht geuit of waargenomen jegens altruïsten die bereid zijn een hoge prijs voor zichzelf te betalen om volmaakte vreemden te helpen.
We kunnen dit bijvoorbeeld zien in de krant uit 1982 morele heiligen door Susan Wolf. De filosoof merkt op dat we niet de neiging hebben om van extreme altruïsten te houden (ze gebruikt de uitdrukkingen een morele fanaticus en een walgelijk goody good) en zegt dat er een grens lijkt te zijn aan hoeveel moraliteit we kunnen verdragen.
In recentere jaren heeft de Stanford-psycholoog Benoit Monin een effect aangetoond dat weldoener afwijking . Hij heeft laten zien dat we ons minder warm voelen tegenover mensen die extreem altruïstisch zijn. Dat kan zijn omdat ze ons morele conflicten geven over ons eigen gedrag.
En neurowetenschapper Molly Crockett van Yale heeft studies uitgevoerd om te bepalen of mensen de voorkeur geven aan consequentialisten of deontologen. Om daar achter te komen, liet ze proefpersonen het klassieke Trolley-probleem zien en de verschillende manieren om daarop te reageren. Ze ontdekte dat wanneer mensen op zoek zijn naar een vriend of echtgenoot, ze sterk de voorkeur geven aan deontologen, omdat ze hen als moreel en betrouwbaarder beschouwen. Mensen staan wantrouwend tegenover consequentialisten. Het is mogelijk dat diezelfde verdenking nu wordt uitgebreid naar extreme altruïsten die zich aanmelden om te worden blootgesteld aan het coronavirus.
Maar wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat sommige mensen echt extreme altruïsten zijn, die indrukwekkend nobele daden verrichten uit een oprecht verlangen om anderen te helpen. Neurowetenschappers zoals Abigail Marsh getoond hebben dat extreme altruïsten mogelijk neurologische verschillen hebben waardoor ze vatbaar zijn voor dergelijk buitengewoon gedrag; ze hebben bijvoorbeeld grotere amygdalae.
Steven Pinker en Peter Singer hebben betoogd dat dit een meer wijdverbreid fenomeen is dan we misschien denken, een fenomeen dat niet beperkt is tot mensen die biologisch vatbaar zijn voor extreem altruïsme. Ze beweren dat mensen overal in het algemeen altruïstischer lijken te worden. Naarmate samenlevingen rijker worden en de wereld globaliseert, zijn we onze cirkel van morele bezorgdheid uitbreiden verre vreemden opnemen. Vandaar de regel in de open brief waarin wordt beweerd dat een groot en waarschijnlijk groeiend deel van de algemene bevolking bereid is om zinvolle risico's te nemen om anderen te helpen.
Schrijf je in voor de Future Perfect nieuwsbrief . Twee keer per week krijg je een overzicht van ideeën en oplossingen voor het aanpakken van onze grootste uitdagingen: het verbeteren van de volksgezondheid, het verminderen van menselijk en dierlijk lijden, het verminderen van catastrofale risico's en - om het simpel te zeggen - beter worden in goed doen.
