De grote verschillen in de sterftecijfers van landen door het coronavirus, uitgelegd

Асуудлыг Арилгахын Тулд Манай Хэрэгслийг Туршиж Үзээрэй

Het sterftecijfer van Italië is vier keer hoger dan dat van Duitsland. Leren waarom kan levens helpen redden.

De race om de pandemie van het coronavirus te volgen en te vertragen, was een spel met cijfers.

Terwijl we het aantal gevallen - en sterfgevallen - zien stijgen, houden experts ook nauwlettend in de gaten wat zij noemen de sterftecijfer (CFR) . Dit vertelt het deel van de mensen waarvan is bevestigd dat ze Covid-19 hebben en uiteindelijk aan de ziekte overlijden, en het is een aantal dat verschilt sterk van land tot land .

Sommige landen, zoals Duitsland, hebben een sterftecijfer van ongeveer 3 procent van de bevestigde gevallen, terwijl het percentage in Italië boven de 13 procent is gestegen. Zelfs binnen de VS zijn er grote verschillen ontstaan: op 20 april had Michigan een CFR van 7,6 procent gerapporteerd, vergeleken met 3,8 procent in Oregon.

Rani Molla en Dylan Scott/Vox

Omdat wetenschappers vrij zeker zijn van het virus muteert niet erg snel , zou de ziekteverwekker zelf op de ene plaats niet dodelijker moeten zijn dan op de andere. Dus waarom de variatie?

Uitzoeken wat deze ongelijksoortige aantallen drijft, onthult verschillen, niet alleen in demografie van de bevolking, maar ook in de capaciteit van de gezondheidszorg en de reactie van de overheid. Het begrijpen van CFR's kan ons ook helpen de sterfgevallen over de hele wereld te vertragen, vooral voor de meest kwetsbare landen en individuen.

Waarom kunnen de sterftecijfers zo radicaal anders zijn?

Voordat we ingaan op de details van verschillende landen, is het de moeite waard om naar enkele van de algemene redenen te kijken waarom sterftecijfers er van plaats tot plaats zo sterk kunnen verschillen.

Ten eerste weten we dat er grote verschillen zijn in het risico dat het virus met zich meebrengt voor verschillende leeftijden groepen. Voor dit coronavirus, SARS-CoV-2, hebben oudere personen veel meer kans om ernstig ziek te worden of te overlijden aan de ziekte. In een papier in The Lancet Infectieziekten , onderzoekers concludeerden, toen ze naar gegevens uit China en elders keken, dat mensen tussen de 40 en 49 jaar een geschatte CFR hebben van ongeveer 0,4 procent; voor 80-plussers is dat 13,4 procent. Deze kloof van overlevingskansen speelt zich al af in sommige landen met een oudere bevolking, zoals Italië.

Bovendien is Covid-19 aantoonbaar dodelijker geweest voor mensen met een bestaande gezondheid conditie , waaronder longziekte (vaak veroorzaakt door roken), hart- en vaatziekten, ernstige obesitas, diabetes, nierfalen en leverziekte. Dus landen - of regio's - met minder gezonde populaties kunnen ook grote verschillen zien in de snelheid waarmee mensen aan de ziekte overlijden.

Een priester geeft de laatste zegen aan een overleden persoon tijdens een uitvaartdienst op een begraafplaats in Lombardije, Italië, op 23 maart.

Piero Cruciatti/AFP via Getty Images

Naast de verschillende effecten van de ziekte zelf, zijn er veel variabelen in de manier waarop cijfers worden verzameld en gerapporteerd. Misschien wel de grootste factor hier is testen. Wanneer experts een basissterftecijfer berekenen, kan het zo simpel zijn als het aantal sterfgevallen delen door het aantal bevestigde gevallen (hoewel - en daar komen we later op terug - het zou echt niet mogen ).

Sinds de internationale verspreiding van het nieuwe coronavirus zijn landen sterk uiteengelopen in hun vermogen en bereidheid om testen uit te rollen. Dat betekent dus dat de noemer (het aantal gevallen) dichterbij of verder verwijderd kan zijn van een nauwkeurige telling van hoeveel mensen het virus daadwerkelijk hebben. Hoe groter het percentage van een populatie dat is getest, hoe completer we een beeld krijgen van het daadwerkelijke sterftecijfer van het virus daar.

Het andere probleem met de slechte testpercentages is de bemonsteringsbias. Tests die beschikbaar zijn, worden meestal bewaard voor de ziekste en meest risicovolle gevallen. Dit duwt het sterftecijfer hoger dan het in werkelijkheid is, omdat de test eerder milde of asymptomatische gevallen weglaat en in plaats daarvan degenen overrepresenteert die een grotere kans hebben om te overlijden. Dus naarmate testen in verschillende landen wijdverbreid wordt, zullen hun sterftecijfers dalen.

Dat is geen reden tot optimisme, zoals de auteurs van de studie in de lancet Notitie. De onderzoekers bieden een algemeen CFR voor Covid-19 van 1,38 procent, wat hun schattingen weerspiegelt wegens gebrek aan testen en andere factoren, waaronder mogelijke censuur. Dit aantal, merkten ze op, is nog steeds aanzienlijk hoger dan voor recente grieppandemieën (bijv. H1N1-griep in 2009) - varkensgriep - met een sterftecijfer van 0,1 procent. Hun geschatte CFR, gecombineerd met waarschijnlijke infectie-aanvalpercentages (ongeveer 50-80 procent), tonen aan dat zelfs de meest geavanceerde gezondheidszorgsystemen waarschijnlijk overweldigd zullen raken. Het is duidelijk dat dit veel erger dan de seizoensgriep.

Een andere manier om naar sterftecijfers te kijken - bij gebrek aan wijdverbreide tests - is om het aantal Covid-19-sterfgevallen te vergelijken met de totale bevolking van een land, wat onderzoekers hebben gedaan hier .

In een andere poging om onvolledige tests (en mogelijk onvolledige rapportage) goed te maken, proberen onderzoekers te schatten wat percentage van de werkelijke gevallen is gemeld (vanaf een paar weken geleden) voor elk land.

De andere factoren die waarschijnlijk van invloed zijn op de enorm verschillende sterftecijfers, zijn onder meer de middelen van een land (met name de gezondheidszorgcapaciteit), de organisatie (zoals hoe gemakkelijk het effectieve, wijdverbreide volksgezondheidsmaatregelen kan nemen) en hoe snel het is met gegevens.

We zullen waarschijnlijk andere factoren naar voren zien komen naarmate de pandemie voortwoedt en er meer gegevens binnenkomen. Maar dit is wat we tot nu toe weten over enkele van de belangrijkste landen en hun sterftecijfers voor Covid-19 op basis van het aantal bevestigde gevallen.

Voor elk land gebruiken we gegevens van 20 april van het Centre for Evidence-Based Medicine van de Universiteit van Oxford, dat zijn statistieken over de sterftecijfers van tientallen landen dagelijks heeft bijgewerkt. U kunt hun volledige lijst met landen vinden, inclusief gegevens over hoe zeker ze zijn in hun schattingen, hier .

China

Geschatte CFR: 5,6 procent

In het begin van een pandemie van een potentieel dodelijke infectieziekte zal het sterftecijfer om verschillende redenen hoog zijn, waaronder: gezondheidswerkers zijn niet op zoek naar de nieuwe ziekte en zullen gevallen vroeg in hun progressie missen; er zijn geen vastgestelde behandelprotocollen voor de ziekte; en mensen weten nog niet hoe het wordt verspreid (en dus hoe het het beste kan worden ingedamd).

Bij de eerste tientallen patiënten in China, die allemaal al in het ziekenhuis waren opgenomen, was de CFR 15 procent, een papier in de lancet dat is genoteerd . Hoewel het percentage in de daaropvolgende weken, als oorsprong van de uitbraak, is gedaald, is het relatief hoge algemene percentage in China geen verrassing.

Hoewel de eerste gerapporteerde Covid-19-dood daar plaatsvond op 11 januari, zijn experts het nog steeds niet eens over wat de werkelijke CFR van het land zou moeten zijn. Een groep onderzoekers gerapporteerd in Natuurgeneeskunde dat vanaf begin maart het sterftecijfer er 1,4 procent van de symptomatische gevallen zou moeten zijn. Een ander team, schrijven in de lancet , schatte dat het 5,6 procent zou moeten zijn.

Een arts in Wuhan, China, controleert op 17 maart de CT-scans van een Covid-19-patiënt.

Xinhua News Agency/Getty Images

Deze aanzienlijke verschillen komen voort uit afwegingen van het inschatten van het vermogen van gezondheidszorgstelsels om gevallen en sterfgevallen te identificeren, het bepalen van het vermogen om de werkelijke infectiepercentages te schatten (inclusief die welke niet zijn getest) en rekening te houden met de tijdsvertraging tussen het begin van ziekte en overlijden ( het in kaart brengen van huidige sterfgevallen met huidige infecties kan misleidend zijn vanwege de vertraging van twee tot acht weken van vroege symptomen tot overlijden ), onder andere. Het is duidelijk dat het vinden van de CFR niet zo eenvoudig is als een oefening in staartdeling.

De reactie van de Chinese regering, mogelijk gemaakt door relatief gecentraliseerd te zijn, speelde waarschijnlijk een grote rol bij het uiteindelijk vertragen van de uitbraak – en het verlagen van het sterftecijfer – daar. Naarmate meer mensen konden worden getest en de hotspot van Wuhan werd afgesloten, kwamen er minder gevallen naar voren en konden degenen die dat wel deden eerder worden opgespoord. Nieuw bewijs onthult echter ook dat China heeft te weinig gerapporteerd het aantal gevallen en sterfgevallen door Covid-19.

Italië

Geschatte CFR: 13,22 procent

Italië heeft momenteel het hoogste sterftecijfer voor Covid-19 van alle landen met een grote uitbraak. Waarom? Een factor hierin, hebben experts gesuggereerd, is de relatief oudere bevolking van het land. Het nieuwe coronavirus is met elk voorbijgaand decennium van het leven aanzienlijk dodelijker. Als een uitkijkpunt op 23 maart in JAMA dat is genoteerd , 60-plussers in Italië hebben 3,5 procent kans om te overlijden als ze Covid-19 krijgen; die 80 en hoger hebben een kans van 20,2 procent.

Deze grafiek toont de CFR voor mensen in Italië versus die in China in verschillende leeftijdsgroepen.

JAMA

En Italië heeft een van de oudste bevolkingsgroepen ter wereld. Volgens de Wereldbank , is bijna een kwart van de bevolking van het land 65 jaar of ouder, een hoger percentage dan enig ander land behalve Japan. (Er zijn ook tal van andere factoren, waaronder een culturele traditie van fysieke nabijheid, die zouden kunnen bijdragen aan het overweldigende aantal gevallen en het hoge sterftecijfer in Italië, zoals dit stuk uit The Conversation wijst erop.)

Maar dat verklaart niet helemaal het hoge aantal van het land. (Zoals we hieronder zullen zien, heeft Duitsland, dat ook een vrij oude bevolking heeft, een relatief lage laag sterftecijfer door Covid-19.) Een deel van het hoge sterftecijfer in Italië kan te wijten zijn aan hoe traag het was om wijdverbreide tests uit te voeren.

Italië heeft nu veel tests uitgevoerd - ongeveer 22 per 1.000 mensen op 20 april (vergeleken met ongeveer 11 per 1.000 in de VS). Maar vergeleken met landen als Duitsland en Zuid-Korea was het in de vroege stadia van de uitbraak relatief traag om grote aantallen tests beschikbaar te stellen, waardoor het virus zich onopgemerkt kon verspreiden gedurende cruciale perioden van dagen en weken terwijl mensen hun dagelijkse leven voortzetten. , niet wetende dat er een crisis op komst was.

Duitsland

Geschatte CFR: 3,19 procent

Deskundigen weten niet zeker waarom Duitsland erin is geslaagd een relatief laag sterftecijfer voor Covid-19.

Als HJ Mai meldde in Vox , heeft een deel ervan waarschijnlijk te maken met hun agressieve vroege testen:

Het [Robert Koch Institute] van het land adviseerde al vroeg brede tests om gevallen zo snel mogelijk op te sporen en de uitbraak te vertragen. Dit is waarschijnlijk de reden waarom we al heel vroeg gevallen begonnen te zien, ook milde, die in andere omstandigheden misschien gemist waren, zei RKI's [plaatsvervangend woordvoerster Marieke] Degen. Als je sterfgevallen begint te zien, geeft dit aan dat het virus al een tijdje actief is in de gemeenschap.

Een ander voordeel van de wijdverbreide vroege tests is dat ze een groter aantal gevallen konden lokaliseren - wat de noemer nog groter maakte - waarvan er vele milder waren en minder snel tot de dood leidden. Zoals Mai schreef: De meeste gevallen in Duitsland zijn ontdekt bij mensen tussen de 35 en 59 jaar. Dat de meeste gevallen van coronavirus in Duitsland worden ontdekt in een demografische leeftijd die niet wordt beschouwd als onderdeel van de populatie met een hoog risico, kan een nog een factor die bijdraagt ​​aan het lage sterftecijfer.

Maar er is hier nog een kwestie van timing, en dat is het moment waarop de uitbraak van een land begon. De uitbraak van Duitsland begon later dan die van Italië , waarbij Italië op 1 maart meer dan 1.000 gevallen had, toen Duitsland nog iets meer dan 100 rapporteerde. En met de huidige schattingen die erop wijzen dat Covid-19-sterfgevallen tot acht weken na het begin van de symptomen optreden, zoals Mai opmerkt, betekent dat dat er een kans is Duitsland en andere landen in een vergelijkbaar stadium van de uitbraak zouden binnenkort een piek in het aantal doden kunnen zien. Hun sterftecijfer is de afgelopen weken inderdaad langzaam gestegen, van ongeveer 1 procent begin april.

Verwant

Waarom Frankrijk 4 keer zoveel coronadoden telt als Duitsland

Zuid-Korea

Geschatte CFR: 2,21 procent

Wijdverbreide en vroege tests zijn echter niet alles wat nodig is om het infectie- en sterftecijfer laag te houden. De resultaten van die tests moeten ook snel worden opgevolgd om het meeste voordeel te hebben.

Zuid-Korea is grotendeels geprezen om zijn snelle, robuuste en gecoördineerde reactie op de uitbraak. Naast het hebben van getest over 3 personen per duizend tegen 5 maart (dat was dagen voordat de VS zelfs maar iemand in de algemene bevolking begon te testen), hebben ze de resultaten van die tests meteen gebruikt, een artikel in Wetenschap uitgelegd . Positieve gevallen werden geïsoleerd. Bovendien werden de contacten van die persoon getraceerd en werden ze zelf als potentiële gevallen beschouwd en gevraagd om thuis in quarantaine te gaan, zoals NPR meldde .

Een verpleegster controleert op 17 maart een computerscherm in een testcabine buiten een ziekenhuis in Seoel, Zuid-Korea.

Ed Jones/AFP via Getty Images

Nieuwe dagelijkse bevestigde gevallen stegen daar tot hun hoogste niveau op 1 maart - met 730 per dag - en daalden vervolgens, met een gemiddelde van slechts 67 nieuwe gevallen per dag op 1 april (ter vergelijking: de VS hadden 777 nieuwe gevallen per dag gemeld op 15 maart - en had vanaf 15 april meer dan 26.500 nieuwe gevallen per dag.)

Om deze enorme onderneming te vergemakkelijken, gebruikte het land gps-gegevens van de telefoons van mensen (omdat je telefoon beter onthoudt waar je was en wie je in de buurt was dan jij bent). De aanpak roept privacyproblemen op, als Wetenschap wees erop , maar het wordt ook gecrediteerd voor het helpen om de uitbraak van het land scherp in te perken.

Japan

Geschatte CFR: 2,19 procent

Japan, een land met meer dan 35,8 miljoen mensen van 65 jaar of ouder , maakt veel wereldwijde gezondheidsexperts zich zorgen. De regering is achtergebleven bij het testen en bij het instellen van strikte richtlijnen voor sociale afstand. Sinds eind maart zijn veel winkelcentra in Tokio waren nog steeds open en druk . En vanaf 15 april het land had gepresteerd slechts ongeveer 1 test per duizend mensen (wat verbleekt in vergelijking met zelfs de schamele inspanningen van de 10 tests per duizend mensen van de VS op dezelfde datum).

Als Eric Margolis rapporteerde voor Vox , voorspellen deze feiten niet veel goeds:

Tot nu toe is Japan erin geslaagd om aan exponentiële groei te ontsnappen, maar het ergste moet misschien nog komen. 'Dit kan het topje van de ijsberg zijn', zegt John Ioannidis, hoogleraar ziektepreventie aan de Stanford School of Medicine. ‘Als je niet test, vind je geen gevallen en zelfs geen doden.’

Wat mensen verbaasd heeft, is het relatief constante aantal gemelde Covid-19-gerelateerde sterfgevallen in het land, ondanks het stijgende aantal gevallen. (Er zijn enkele vragen geweest over de vraag of Japan mensen met longontsteking, een veel voorkomende uitkomst en doodsoorzaak voor ernstige Covid-19-gevallen, grondig test.) Sommigen schrijven dit toe aan effectieve contacttracering die werd gedaan van gevallen vroeg in de uitbraak of de sterke gezondheidszorg- en ouderenzorgsystemen van het land, Margolis merkte op: .

Japan COVID-19 Coronavirus-tracker

De tijd – en meer testen – zal uitwijzen of Japan het virus en de sterfgevallen efficiënt heeft gecontroleerd, zoals Zuid-Korea dat heeft gedaan. Of als er sprake is van een vertraagde detectie en inperking die leidt tot een veel grotere ziektelast.

Verenigde Staten

Geschatte CFR: 5,31 procent

Waar scoort de VS in dit alles? Aangezien de testpercentages buitengewoon laag waren, vooral in het begin, zoals in Italië, bleven onopgemerkte gevallen het virus verspreiden. Zoals Dylan Scott en Rani Molla van Vox hebben geschreven , waren de casusaantallen in de VS medio maart meer in lijn met Italië en Iran, en veel hoger dan plaatsen als Hongkong en Singapore , waar de regeringen sneller mobiliseerden. De VS bevindt zich nu op een nog scherper traject van nieuwe gevallen dan Italië of Iran. En dat betekent dat er een piek in het aantal doden zou kunnen komen.

Dat is een van de andere factoren die tot een hogere CFR kunnen leiden: een plotselinge sprong in het aantal ernstige gevallen. Wanneer dat gebeurt, verhoogt het de druk op het gezondheidszorgsysteem en kan het zijn medische middelen overbelasten, schreef een team van onderzoekers in de lancet . Dat kan ertoe leiden dat er niet zoveel levens kunnen worden gered. (Vandaar de oproep aan de curve afvlakken .) De VS zouden op veel plaatsen naar dit scenario kunnen kijken. New York City heeft al bijna geen ziekenhuisbedden meer , met de verwachte piekuitbraak daar voorspeld nog weken weg. En andere steden en dorpen kunnen hetzelfde lot ondergaan.

Ook binnen de VS lopen de sterftecijfers sterk uiteen. Op 20 april had Michigan een CFR van 7,6 procent - vergeleken met de 3,8 procent van Oregon. De redenen voor deze opkomende regionale verschillen moeten nog worden vastgesteld, maar ze zullen waarschijnlijk dezelfde factoren omvatten die leiden tot verschillende percentages van landen, zoals de gezondheidszorgmiddelen en het inperkingsbeleid van het gebied, evenals de algemene leeftijd en gezondheid van de bevolking. (De huidige tellingen voor de gevallen en het aantal dodelijke slachtoffers van staten zijn te vinden hier .)

Waar experts naar uitkijken

Het zal enige tijd duren voordat het testen de achterstand inhaalt en we hebben stevigere cijfers voor de werkelijke CFR's van landen. Zelfs als dat gebeurt, zullen er waarschijnlijk scherpe tegenstellingen tussen naties blijven bestaan. Zoals onderzoekers opmerkten in een 20 maart Wetenschap verslag doen van , Het lappendeken weerspiegelt verschillende fasen van de epidemie, evenals verschillen in middelen, culturen, regeringen en wetten.

Naarmate we meer te weten komen over de sterftecijfers voor verschillende bevolkingsgroepen, zal het hopelijk regeringen helpen de beste beslissingen te nemen over het volksgezondheidsbeleid - evenals de beste toewijzing van middelen om de meest kwetsbaren te beschermen en te behandelen.

De reactie van een land lijkt tot dusver een van de grootste gevolgen te hebben voor de ernst van een uitbraak en het daaropvolgende aantal doden, zoals blijkt uit het schijnbare succes van Zuid-Korea (dat ook werd bereikt). zonder het dagelijks leven in grote lijnen af ​​te sluiten ). En zoals Alex Ward van Vox schrijft : Levens redden gaat ... over hoe snel, grondig en effectief de overheid reageert op de brouwende crisis. Elke vertraging, zo lijkt het, is erg kostbaar.

Een van de grote vragen die nog beantwoord moeten worden, is hoe de overlappende factoren van de leeftijdsdemografie van een land en zijn gezondheidszorgmiddelen het sterftecijfer beïnvloeden. Afwijken van de mediane leeftijd of het aandeel van de bevolking van 65 jaar of ouder kan al dan niet de volgende sterkste voorspeller zijn.

Landen met een oudere bevolking zijn over het algemeen over het algemeen welvarender en gezonder, met een betere gezondheid en sociale infrastructuur om mee te beginnen (het notoir rijke land Monaco heeft bijvoorbeeld de hoogste medialeeftijd: 55 jaar). Aan de andere kant zijn landen met een jongere bevolking vaak plaatsen waar gezondheidszorg en andere middelen schaarser zijn en waar mensen al minder kans hebben om tot laat in de volwassenheid te leven (zie Niger als het land met de jongste mediane leeftijd, op 14; en overweeg dat in Oeganda slechts 2 procent van de bevolking ouder is dan 65 jaar).

Burgemeester Chiara Appendino van Turijn staat in de houding terwijl een oudere vrouw langsloopt tijdens een minuut stilte in Italië, op 31 maart.

Marco Bertorello/AFP via Getty Images

Gonzaga Yiga, een 49-jarige gemeenschapsvoorzitter, doet op 24 maart in Kampala, Oeganda, een beroep op bewoners over hoe ze het COVID-19-coronavirus kunnen beteugelen.

Badru Katumba/AFP via Getty Images

Dus terwijl de Covid-19-pandemie zich wereldwijd verder verspreidt, zullen experts niet alleen landen met een groot aandeel tachtigplussers nauwlettend in de gaten houden, maar ook landen met hogere armoedecijfers en systemen die al onder druk staan.

Deze landen lopen mogelijk ook meer achter op het gebied van testbeschikbaarheid, logistiek en rapportage, dus het is mogelijk dat nauwkeurige gegevens worden vertraagd of misschien nooit worden verzameld om het werkelijke aantal geïnfecteerden te kennen of die aan de ziekte omkomen. Maar zelfs in de VS, als de Atlantische Oceaan gemeld , zullen we misschien nooit het werkelijke aantal sterfgevallen weten dat dit coronavirus veroorzaakt. Want hoe we de uiteindelijke doodsoorzaak bepalen, is vaak niet duidelijk.

Zullen we ooit het pure sterftecijfer van SARS-CoV-2 weten? Sommige wetenschappers zijn op zoek naar het natuurlijke experiment die plaatsvond aan boord van het cruiseschip Diamond Princess, dat meer dan een maand in quarantaine heeft gelegen. Gedurende die tijd werd ongeveer 19 procent van de passagiers en bemanning van het schip ziek en werd bevestigd dat ze Covid-19 hadden. Van die 705 mensen met het virus stierven er zeven, wat een CFR opleverde in een goed geteste groep mensen van 0,99 procent. De demografie van het cruiseschip scheef ouder, dus als onderzoekers op gewezen in de lancet , zou de CFR in een gezonde, jongere populatie lager kunnen zijn.

Wat ze ook worden, de cijfers van deze pandemie zullen ongetwijfeld de komende decennia worden bestudeerd. Net als in een laboratoriumexperiment waarbij onderzoekers verschillende versies van dezelfde test opzetten en deze variabele veranderen, maken de landen van de wereld nu deel uit van deze wereldwijde testcase.

Achteraf en grondige analyse zullen we uiteindelijk in staat zijn om stappen en misstappen nauwkeuriger in kaart te brengen en wat combinaties van factoren uit deze experimenten voor verschillende populaties gingen betekenen. En hopelijk kunnen we met die kennis de volgende pandemische dreiging, die nog virulenter kan zijn, beter het hoofd bieden.