Er gaan mensen dood omdat we niet begrijpen hoe mensen met een verslaving denken

Een filosoof legt uit waarom verslaving geen moreel falen is.

Javier Zarracina / Vox

Dit verhaal maakt deel uit van een groep verhalen genaamd Het grote idee

Meningen van externe bijdragers en analyse van de belangrijkste kwesties in politiek, wetenschap en cultuur.





De Amerikaanse opioïde-epidemie beweerde 42.300 levens alleen al in 2016. Hoewel de uitdaging voor het overheidsbeleid ontmoedigend is, is het probleem niet dat we geen effectieve behandelingsopties hebben. Uit de gegevens blijkt dat we veel levens kunnen redden door uit te breiden medicamenteuze behandelingen en het aannemen van beleid voor schadebeperking, zoals: naald uitwisselingsprogramma's . Toch is geen van beide beleidslijnen breed omarmd.

Waarom? Omdat deze behandelingen worden gezien als het toegeven aan de zwakte van een verslaafde in plaats van het te genezen. Methadon en buprenorfine, de meest effectieve medicamenteuze behandelingen, zijn krukken, in de woorden van de rechtbank voor de behandeling van misdrijven, Frank Gulotta Jr.; ze vervangen gewoon het ene opioïde voor het andere, volgens de voormalige minister van Volksgezondheid en Human Services, Tom Price.

En toen County Commissioner Rodney Fish stemde om een ​​naalduitwisselingsprogramma in Lawrence County, Indiana te blokkeren, citeerde hij de Bijbel: Als mijn volk... zichzelf zal vernederen... en zich afkeren van hun slechte wegen; dan zal ik uit de hemel horen en hun zonden vergeven.



De meesten van ons zijn getraind om meer vergevingsgezind taalgebruik te gebruiken wanneer ze over verslaving praten. We noemen het een ziekte. We zeggen dat mensen met een verslaving geholpen moeten worden, niet de schuld krijgen. Maar diep van binnen hebben velen van ons nog steeds moeite om de gedachte te vermijden dat ze zouden kunnen stoppen met gebruiken als ze gewoon harder zouden proberen.

Zeker l zouden het in hun situatie beter doen, denken we bij onszelf. We onderschrijven het idee misschien niet - we denken misschien dat het ronduit verkeerd is - maar er is een deel van ons dat verslaving niet anders kan zien dan een symptoom van een zwak karakter en slecht beoordelingsvermogen.

Latent of expliciet, de opvatting van verslaving als moreel falen richt echte schade aan. Het stigma op verslaving is de grootste reden waarom Amerika faalt in zijn reactie op de opioïde-epidemie, concludeerde Vox's German Lopez na een jaar verslag uit te brengen over de crisis. Om dit stigma te overwinnen, moeten we het eerst begrijpen. Waarom is het zo gemakkelijk om verslaving te zien als een teken van een gebrekkig karakter?



We hebben de neiging om verslaving als een moreel falen te zien omdat we in de greep zijn van een eenvoudig maar misleidend antwoord op een van de oudste vragen van de filosofie: doen mensen altijd wat ze denken dat het beste is? Met andere woorden, weerspiegelen onze acties altijd onze overtuigingen en waarden? Als iemand met een verslaving ervoor kiest om drugs te gebruiken, laat dit ons dan zien waar ze echt om geeft - of is er misschien iets ingewikkelders aan de hand?

Deze vragen zijn niet alleen academisch: levens hangen af ​​van waar we terechtkomen. Het stigma tegen verslaving dankt zijn koppige vasthoudendheid aan een specifieke en gebrekkige filosofische kijk op de geest, een misvatting die zo verleidelijk is dat Socrates er in de vijfde eeuw voor Christus in verstrikt raakte.

Weerspiegelen onze acties altijd onze voorkeuren?

In een dialoog genaamd de Protagoras , beschrijft Plato een debat tussen Socrates en een populaire leraar genaamd (wacht erop) Protagoras. Op een gegeven moment komt hun discussie op het onderwerp van wat de Grieken akrasia noemden: handelen tegen het eigen oordeel in.



Akrasia is een mooie naam voor een al te alledaagse ervaring. Ik weet dat ik naar de sportschool moet, maar in plaats daarvan kijk ik Netflix. Je weet dat je meer zult genieten van het avondeten als je stopt met het eten van de bodemloze frites, maar je blijft toch kauwen.

Deze discrepantie tussen oordeel en actie wordt des te levendiger gemaakt door verslaving. Hier is de getuigenis van een persoon met een verslaving, gerapporteerd in het boek van Maia Szalavitz ongebroken hersenen : Ik kan me herinneren dat ik vele, vele keren naar de projecten reed en tegen mezelf zei: 'Dit wil je niet doen! Dit wil je niet!’ Maar ik zou het toch doen.



Hoe wijdverbreid de ervaring van akrasia ook is, Socrates dacht dat het geen zin had. ik mag denken Ik hecht meer waarde aan lichaamsbeweging dan aan tv, maar aangenomen dat niemand me onder druk zet, laat mijn gedrag zien dat als het erop aankomt, ik er eigenlijk meer om geef om bij te praten Zwarte spiegel . Als Socrates zegt: : Niemand die weet of gelooft dat er iets anders is dat beter is dan wat hij doet, iets mogelijks, zal blijven doen wat hij deed als hij zou kunnen doen wat beter is.

Nu denk je misschien: Socrates ging duidelijk nooit naar een restaurant met onbeperkt friet. Maar hij heeft een punt. Om erachter te komen wat iemands echte prioriteiten zijn, kijken we meestal naar de keuzes die ze maken. (Acties spreken meer dan woorden.) Wanneer een persoon eetbuien op tv, chips eet of high wordt ondanks de gevolgen, zou Socrates hieruit concluderen dat het hem meer moet schelen om zich nu over te geven dan om het vermijden van die gevolgen - wat ze ook mogen zeggen Integendeel.

(Hij is niet de enige: zowel de behaviorisme beweging in de 20e-eeuwse psychologie en de onthulde voorkeur leerstellingen in de economie zijn gebaseerd op het idee dat je het beste kunt leren wat mensen willen door te kijken naar wat ze doen.)

Dus voor Socrates bestaat er niet zoiets als handelen tegen het eigen oordeel in: er is alleen een... slecht oordeel . Hij trekt een analogie met: Optische illusie . Net als een kind dat denkt dat haar duim groter is dan de maan, overschatten we de waarde van nabijgelegen geneugten en onderschatten we de ernst van hun verre gevolgen.

Door deze socratische lens is het moeilijk niet om verslaving als een mislukking te zien. Stel je een vader voor, verslaafd aan heroïne, die zijn kinderen niet van school haalt omdat hij thuis schiet. Volgens Socrates moet de vader doen wat hij denkt dat het beste is. Maar hoe kon de vader dat denken?

Ik zie twee mogelijkheden. Zoals de illusie-analogie van Socrates suggereert, kan de vader zich ernstig vergissen over de gevolgen van zijn acties. Misschien heeft hij zichzelf ervan overtuigd dat zijn kinderen alleen naar huis kunnen komen, of dat hij ze zal kunnen oppakken als hij high is. Maar als de vader keer op keer de schadelijke effecten van zijn gedrag heeft gezien - zoals vaak gebeurt bij langdurige verslaafden - wordt het moeilijker in te zien hoe hij niet medeplichtig is aan deze illusie. Als hij echt gelooft dat zijn keuze onschadelijk zal zijn, moet hij zichzelf opzettelijk en veroordelend bedriegen.

Dat brengt ons bij de tweede, nog vernietigender mogelijkheid: misschien weet de vader welke gevolgen het schieten op zijn kinderen zal hebben, maar hij maakt niet uit . Als zijn keuze niet kan worden toegeschreven aan onwetendheid, moet het zijn voorkeuren onthullen: de vader moet meer geven om high worden dan om het welzijn van zijn kinderen.

Als het model van de geest van Socrates klopt, zijn dit de enige beschikbare verklaringen voor verslavend gedrag: de persoon moet een slecht beoordelingsvermogen, slechte prioriteiten of een combinatie van beide hebben.

Onze filosofie van verslaving vormt onze behandeling ervan - of we ons dat nu realiseren of niet

Een fles OxyContin die opioïde pijnstillers op een aanrecht morst. Lawrence K. Ho/Los Angeles Times/Getty Images

Het is niet bepaald een sympathiek beeld. Maar ik vermoed dat het ten grondslag ligt aan veel van ons denken over verslaving. Overweeg het populaire idee dat iemand met een verslaving een dieptepunt moet bereiken voordat ze echt kan herstellen. In de socratische visie is dit volkomen logisch. Als verslaving het gevolg is van het niet inzien van de slechte gevolgen van high worden, dan is de beste manier om te herstellen voor de persoon uit de eerste hand te ervaren hoe erg die gevolgen werkelijk zijn. Een rechtstreekse dosis van de hardste realiteit zou wel eens de enige remedie kunnen zijn voor de door zichzelf bedrogen overtuigingen en kortzichtige voorkeuren van de verslaafde.

We zouden een vergelijkbare socratische reden kunnen geven voor het bestraffen van drugsbezit met tientallen jaren gevangenisstraf: als we de consequenties nemen van het gebruik van slecht genoeg , zullen mensen met een verslaving eindelijk beseffen dat het beter is om nuchter te zijn, gaat de gedachte. Nogmaals, we corrigeren hun gebrekkige oordeel en prioriteiten, zij het met harde hand.

De mening van Socrates geeft ook betekenis aan onze onwil om medicatieondersteunde behandelingen en naalduitwisselingsprogramma's toe te passen. Deze methoden kunnen de schade veroorzaakt door verslaving tijdelijk verzachten, maar in de socratische visie laten ze het onderliggende probleem ongemoeid.

Door schone naalden uit te delen of methadon te vervangen door heroïne, kunnen we op korte termijn misschien een aantal sterfgevallen voorkomen, maar we zullen de scheve prioriteiten die het verslavende gedrag in de eerste plaats veroorzaakten niet veranderen. Erger nog, we kunnen iemands slechte beoordelingsvermogen mogelijk maken door haar te beschermen tegen de ergste gevolgen van haar acties. Op de lange termijn is de enige manier om verslaafden van zichzelf te redden, het moeilijker te maken, niet gemakkelijker, om de levensstijl na te streven die ze zo duidelijk prefereren.

Heeft Socrates gelijk? Of kunnen we een betere, meer sympathieke manier van denken over verslaving vinden?

Om de dingen anders te zien, moeten we het fundamentele beeld van de geest waarop de visie van Socrates berust, in twijfel trekken. Het is natuurlijk om de geest als een verenigd geheel te zien en ons met dat geheel te identificeren. Maar deze monolithische kijk op de geest leidt tot de socratische kijk op verslaving. Wat ik ook kies, het moet zijn wat mijn geest het liefste wil, en wat dan nog? l het meest willen. De sleutel om aan de socratische kijk te ontsnappen, is dan te beseffen dat de geest verschillende delen heeft - en dat sommige delen van mijn geest meer zijn. I dan anderen.

Het zelf is niet een enkel, unitair ding

Deze verdeelde geestesvisie is de afgelopen 50 jaar populair geworden in zowel de filosofie als de psychologie. In de psychologie zien we het in de opkomst van duale procestheorieën van de geest, waarvan de bekendste afkomstig is van Nobelprijswinnaar Daniel Kahneman , die de geest verdeelt in een deel dat snel, intuïtief en onbewust oordeelt (Systeem I) en een deel dat langzamer, rationeel en bewust denkt (Systeem II).

Meer relevant voor onze doeleinden is onderzoek naar wat? Neurowetenschapper Kent Berridge van de Universiteit van Michigan noemt het behoeftesysteem, dat onze hunkering naar dingen als voedsel, seks en drugs reguleert met behulp van signalen op basis van de neurotransmitter dopamine. Het systeem van verlangen heeft een krachtige controle over het gedrag en zijn verlangens zijn ongevoelig voor gevolgen op de lange termijn.

Berridge's onderzoek geeft aan dat verslavende drugs kunnen: kapen het willen systeem , het direct manipuleren van dopamine om hunkeren te genereren die veel sterker zijn dan die van de rest van ons. Het resultaat is dat het bewuste deel van de geest van een persoon misschien één ding wil (bijvoorbeeld zijn kinderen ophalen van school), maar wordt overstemd door het verlangen van het lustsysteem naar iets anders (high worden).

Je hoopt misschien dat ik je een beeld schets van de hersenen met The Self omlijnd in dikke zwarte inkt: een land met zijn eigen soevereine territorium. Dingen zijn niet zo eenvoudig. Hoewel sommige delen van de hersenen (prefrontale cortex) Selfier lijken te zijn dan andere (cerebellum), zijn bewuste en onbewuste processen te diep met elkaar verweven om te verwachten dat er een zuivere neurobiologische breuk tussen hen gevonden wordt.

De vraag hoe het zelf in de geest te vinden is, is meer een filosofische vraag dan een neurobiologische. Zelfs als we een high-definition kaart hadden van elke neurale ontsteking in je hersenen, zouden we nog steeds een standpunt moeten innemen over wat in deze vlaag van elektrische activiteit is jij .

In de afgelopen halve eeuw hebben filosofen zich met nieuwe kracht tot deze vraag gekeerd, in een poging het idee te begrijpen dat sommige van iemands verlangens (nuchter worden en voor haar kinderen zorgen) vertegenwoordigen wat ze geeft om - haar ware zelf - op een manier die andere verlangens (high worden) niet doen.

De verlangens die mijn ware zelf vertegenwoordigen, zijn, volgens verschillende theorieën, de verlangens die ik zelf wil hebben ( Harry Frankfurt ), de verlangens die aansluiten bij mijn oordeel over wat waardevol is ( Gary Watson ), de verlangens die samenhangen met mijn stabiele levensplannen ( Michael Bratman ), of de verlangens die worden ondersteund door rationeel overleg ( Susan Wolf ).

Belangrijker dan de verschillen tussen deze visies is één kritische overeenkomst: deze filosofen zijn eensgezind in het verwerpen van de socratische visie. Geen van hen denkt dat wat ik echt wil slechts een kwestie is van welk verlangen het wint van mijn gedrag. Om te zien wat mijn ware zelf wil, moeten we niet kijken naar mijn acties, maar naar mijn reflectieve oordelen over het soort persoon dat ik wil zijn en het leven dat ik wil leiden.

Als we deze twee denkrichtingen samenvoegen, kunnen we de aan heroïne verslaafde vader in een ander licht zien. Terwijl de vader besluit om te schieten of zijn kinderen op te halen, strijden twee delen van zijn geest om de controle: het deel dat meer heroïne wil dan wat dan ook, en het deel dat veel meer om zijn kinderen geeft. Maar de vader is niet slechts een toeschouwer in dit conflict: hij is een... deelnemer in het. De vader vecht aan de kant van het deel dat om zijn kinderen geeft.

Geneesmiddelen die de hunkering verminderen, maken verslaving niet mogelijk. Ze geven mensen met een verslaving een bondgenoot.

Ik zou verder gaan en zeggen dat de vader is het deel van zijn geest dat meer om zijn kinderen geeft. Want als we hem zouden vragen ons te vertellen waar hij bij nader inzien echt om geeft, zou hij zeggen dat hij nuchter wil worden en voor zijn kinderen wil zorgen. En in dit geval spreken woorden meer dan daden.

Wanneer het verlangen naar heroïne helaas wint, betekent dat niet dat de vader meer geeft om high worden dan om zijn kinderen. Het betekent dat hij verloren de strijd: zijn gedrag wordt gecontroleerd door een deel van zijn geest dat niet zijn ware zelf is.

Dit is de mogelijkheid die Socrates niet onderkende: iemand kan het ene als het beste beoordelen en toch het andere doen. Het lot van verslaving is dat een krachtig deel van je geest je meedogenloos en automatisch duwt in de richting van gedrag dat je eigenlijk niet wilt doen. Een verslaafde gedraagt ​​zich zoals ze doet, niet omdat ze een slecht beoordelingsvermogen of scheve prioriteiten heeft, maar omdat ze wordt geblokkeerd om op basis van haar ware waarden te handelen door haar opgedreven verlangensysteem.

Ik wil niet suggereren dat niemand ooit de keuze om drugs te gebruiken onderschrijft. Inderdaad, zoals de filosoof Hanna Pickard heeft betoogd , wordt verslavend gedrag vaak geïnitieerd en in stand gehouden door de doelen die het in iemands leven dient, vaak als zelfmedicatie voor fysieke of psychologische trauma's. Ik zeg ook niet dat verslavend gedrag dwangmatig, onweerstaanbaar of volledig buiten de controle van de persoon is. Veel mensen slagen er immers in om van hun verslaving te herstellen zonder de hulp van medicatie of zelfs klinische interventie.

De rommelige waarheid over verslaving is dat het ergens ligt tussenin keuze en dwang . Verslavende hunkeringen werken op vrijwel dezelfde manier als de hunkering die iedereen ervaart - bijvoorbeeld voor Netflix of chips. Ze nemen niet zomaar iemands spieren over als een interne poppenspeler. In plaats daarvan trekken ze iemands keuzes naar het gewenste object, als een psychologische soort zwaartekracht.

Maar zoals het onderzoek van Berridge suggereert, maken de neurochemische effecten van verslavende drugs de hunkering die verslaafden ervaren veel, veel sterker dan die waar de rest van ons in ons dagelijks leven mee te maken heeft. Het is misschien niet onmogelijk om deze hunkeringen te weerstaan, maar het is buitengewoon moeilijk. En gezien hoe moeilijk het is om hunkeren naar van te weerstaan normaal kracht - denk maar aan die bodemloze chips - we moeten iemand met een verslaving niet de schuld geven van het niet overwinnen van haar neurobiologisch versterkte verlangens.

Dit daarom is verslaving geen moreel falen. De verslaafde hoeft niet kortzichtig of egoïstisch te zijn; zij heeft misschien dezelfde prioriteiten als ieder ander. Ze hoeft ook niet slechter te zijn in zelfbeheersing dan de rest van ons. Ze wordt gewoon geconfronteerd met hunkeringen die veel moeilijker te weerstaan ​​zijn.

Door verslaving op deze manier te zien, kunnen we ook helderder nadenken over behandeling. Het benadrukken van de slechte gevolgen van het gebruik, of het nu is door iemand tot een dieptepunt te brengen of door haar met de gevangenis te bedreigen, is niet effectief omdat het deel van de geest dat verslaving veroorzaakt, gedachten over consequenties kan overheersen.

Het probleem is niet dat een persoon met een verslaving de gevolgen van haar acties niet begrijpt, maar dat ze dit begrip niet kan gebruiken om haar gedrag te beheersen. We moeten ons dus geen zorgen maken over het mogelijk maken van haar verslaving door haar te beschermen tegen de ergste effecten, bijvoorbeeld door haar schone naalden te geven.

De paradigmaverschuiving is het meest dramatisch voor medicamenteuze behandeling. Terwijl de socratische visie deze behandelingen afschildert als krukken die het fundamentele probleem onopgelost laten, laat de verdeelde geest zien dat dit een dwaalleer is. Als de bron van verslaving een te sterke automatische hunkering is, dan is de meest directe manier om verslaving te behandelen zou zijn om deze hunkering op een niet-schadelijke manier te verzwakken of te verzadigen.

En dat is precies wat methadon en buprenorfine doen . Door de hunkering van het verlangende systeem te stillen, zetten deze medicijnen de verslaafde persoon weer op de stoel van de bestuurder, waardoor ze haar leven weer onder controle kon krijgen.

Plato kwam er uiteindelijk zelf achter dat de geest meer verdeeld was dan zijn leraar dacht. Terwijl hij Socrates altijd als zijn sterpersonage gebruikte, begon Plato in later werk zijn eigen weg te gaan. En dus is het onthullend dat in een van zijn latere dialogen de... Phaedrus , denkt Plato er anders over. De ziel, schrijft Plato, is als een wagen .

De wagenmenner, de Rede, doet zijn best om de wagen langs de weg van de deugd te leiden. Maar zijn paard, Appetite, is koppig, doof als een paal en kan elk moment van de weg af galopperen. In ons geval is wagenrijden, concludeert Plato, onvermijdelijk een pijnlijk moeilijke zaak. Als we nemen Dat ter harte, misschien zullen we de verslaafden gaan geven wat ze nodig hebben om hun leven weer onder controle te krijgen.

Brendan de Kenessey is een kerel in residentie in het Edmond J. Safra Center for Ethics aan de Harvard University. Dit najaar treedt hij toe tot de faculteit van de afdeling filosofie van de Universiteit van Toronto. Vind hem op Twitter @BrendanKenessey .


The Big Idea is de thuisbasis van Vox voor slimme discussies over de belangrijkste kwesties en ideeën in politiek, wetenschap en cultuur - meestal door externe bijdragers. Als je een idee hebt voor een stuk, pitch ons dan op thebigidea@vox.com.